نموذج مخصص لمتابعة التقدم الأكاديمي للطالب المتعثر أو المعرض للتعثر الدراسي، ويهدف إلى توثيق وضع الطالب الأكاديمي وتحديد أسباب التعثر والعمل على متابعته بصورة منظمة. يتضمن النموذج البيانات الأكاديمية للطالب، وعدد الإنذارات، والساعات المسجلة والمجتازة والمتبقية، إضافة إلى المعدل الفصلي والتراكمي وتاريخ اللقاء. وتوفر هذه البيانات صورة عن مستوى الطالب الأكاديمي والمرحلة التي وصل إليها في دراسته، كما تساعد في تحديد الجوانب التي تستدعي الاهتمام والمتابعة. ويتيح النموذج توثيق أسباب التعثر الدراسي، بما يساعد على تحديد العوامل أو المعوقات المؤثرة في تقدم الطالب، كما يتيح تحديد آليات معالجة التعثر ووضع خطوات مناسبة لمتابعة الحالة. ويقوم المرشد الأكاديمي بتسجيل توصياته وتوجيهاته المتعلقة بالطالب، إلى جانب تحديد موعد المتابعة اللاحق، مما يضمن استمرار التواصل وعدم اقتصار الإجراء على لقاء واحد. كما يعتمد النموذج باسم المرشد وتوقيعه، بما يوثق المسؤولية الإرشادية عن المتابعة. ويعد هذا النموذج أداة مهمة في تنظيم متابعة الطلاب الذين يواجهون تعثرًا أو يبدون مؤشرات تستدعي التدخل الإرشادي، من خلال جمع بياناتهم الأكاديمية وتوثيق أسباب التعثر وآليات معالجته والتوصيات ومواعيد المتابعة اللاحقة بصورة واضحة ومنظمة.