المرفق عبارة عن نموذج إفادة القسم المرجعي عن التبعية العلمية للمقرر، أعدته إدارة البرامج والخطط الدراسية بالجامعة، ويهدف إلى تنظيم وتوثيق إجراءات التحقق من التبعية العلمية للمقررات الدراسية التي قد يظهر من مسماها أو محتواها ارتباطها بتخصص علمي يتبع قسمًا آخر غير القسم مقدم الطلب. ويُستخدم النموذج عند الحاجة إلى الرجوع إلى القسم العلمي المرجعي للتحقق من مدى ارتباط المقرر بتخصصه، مع إرفاق توصيف المقرر عند تقديم الطلب، بما يتيح للقسم المرجعي دراسة المحتوى العلمي للمقرر وإبداء الرأي حيال تبعيته العلمية.
يتضمن النموذج في بدايته قسمًا خاصًا ببيانات البرنامج، ويشتمل على مجموعة من الحقول الأساسية التي تساعد على تحديد الجهة الأكاديمية مقدمة الطلب، ومن أبرزها اسم الكلية، والقسم مقدم الطلب، واسم البرنامج، إضافة إلى تحديد الكلية أو القسم المرجعي المحال إليه الطلب. كما يتضمن قسمًا مستقلًا لبيانات المقرر، ويشمل اسم المقرر بالعربية والإنجليزية، وعدد الساعات المعتمدة، ورمز المقرر ورقمه المقترح وفق تخصص القسم المرجعي، إن وجد.
كما يوفر النموذج مساحة لإدراج عدد من المقررات والبيانات المرتبطة بها، بما يسمح بتوثيق أكثر من مقرر عند الحاجة، مع التأكيد على أن توصيف المقرر يعد مرفقًا إلزاميًا عند تقديم الطلب.
ويخصص الجزء الثالث من النموذج لإفادة القسم المرجعي، حيث يحدد اسم القسم المرجعي، ثم يتيح له، بعد الاطلاع على توصيف المقرر ومحتواه العلمي، تحديد ما إذا كان المقرر يتبع التخصص العلمي للقسم أم لا. وفي حال ثبوت التبعية، يتم توثيق اسم المقرر وترميزه باللغتين العربية والإنجليزية وفق ما يعتمده القسم المرجعي، إضافة إلى بيان مدى ملاءمة توصيف المقرر بصورته الحالية، أو توضيح التعديلات التي تم إجراؤها على توصيفه. كما يتضمن النموذج خيارًا واضحًا يفيد بأن المقرر لا يتبع التخصص العلمي للقسم المرجعي.
وفي ختام النموذج، يتم توثيق الإفادة من خلال بيانات رؤساء الأقسام، والتوقيع، والتاريخ، لكل من القسم مقدم الطلب والقسم المرجعي، بما يعزز رسمية الإجراء ويضمن توثيق الرأي الأكاديمي الصادر بشأن التبعية العلمية للمقرر.