نموذج مخصص لتوثيق إقرار الطالب بوجود تعارض بين موعدي اختبار مقررين في اليوم والتوقيت نفسيهما، ويهدف إلى تسجيل حالة التعارض بصورة رسمية وتوثيق البيانات المتعلقة بالمقررين والطالب. يتضمن النموذج البيانات الأكاديمية للطالب، إضافة إلى تفاصيل المقررين المتعارضين، بما يشمل اسم كل مقرر ورمزه وشعبته، وذلك لتحديد الاختبارين اللذين يتزامن موعدهما بصورة واضحة. ويتيح النموذج توثيق إقرار الطالب بعلمه بوجود التعارض، والتأكد من صحة البيانات التي قدمها، بما يساعد على ضمان دقة المعلومات الواردة في الطلب. كما يتضمن إقرارًا بالتزام الطالب بالتعليمات الرسمية ذات العلاقة وتحمله المسؤولية المترتبة على البيانات والإجراءات المرتبطة بحالة التعارض. ويستكمل النموذج بتوقيع الطالب، بما يؤكد اطلاعه على محتوى الإقرار واعتماده لما ورد فيه. ويساعد هذا النموذج على تنظيم الحالات التي يواجه فيها الطالب تعارضًا في مواعيد الاختبارات، ويوفر وثيقة واضحة يمكن الرجوع إليها عند الحاجة. كما يساهم في توثيق بيانات الاختبارات المتعارضة وإقرار الطالب بمسؤوليته عن المعلومات المقدمة، بما يعزز وضوح الإجراء ويضمن أن تكون حالة التعارض مسجلة بصورة رسمية ومنظمة.