نموذج أكاديمي مخصص لطلب الاعتذار عن مقرر دراسي، ويهدف إلى تنظيم وتوثيق طلب الطالب الراغب في الاعتذار عن مقرر أو أكثر وفق الإجراءات الأكاديمية المعتمدة. يتضمن النموذج البيانات الأكاديمية للطالب، إضافة إلى تفاصيل المقرر أو المقررات المطلوب الاعتذار عنها، بما يساعد على تحديد الطلب وربطه بالوضع الأكاديمي للطالب. كما يتيح النموذج توضيح أسباب تقديم طلب الاعتذار، مما يوفر معلومات تساعد في دراسة الطلب وفهم دوافعه. ويتضمن أيضًا بيانًا يوضح ما إذا كان الطالب قد سبق له الاعتذار عن المقرر، وهو ما يساعد على توثيق الحالات السابقة ذات العلاقة. ويتيح النموذج للمرشد الأكاديمي إبداء رأيه وتسجيل ملاحظاته حول الطلب، بما يضمن وجود جانب إرشادي عند التعامل مع القرار الأكاديمي. كما يتضمن إقرارًا من الطالب بعلمه بالآثار الأكاديمية المترتبة على الاعتذار وتحمله مسؤولية القرار، وهو عنصر مهم لتوثيق اطلاع الطالب على ما قد يترتب على طلبه. ويعد النموذج أداة منظمة تجمع بيانات الطالب والمقرر وسبب الطلب ورأي المرشد وإقرار الطالب في وثيقة واحدة، بما يساعد على وضوح الإجراءات وسهولة مراجعة الطلب واتخاذ القرار المناسب بشأنه وفق الضوابط المعمول بها.