نموذج أكاديمي ثنائي اللغة مخصص لطلب فك المتطلب السابق عن مقرر أو أكثر، ويهدف إلى تنظيم الطلبات المتعلقة بالسماح للطالب بدراسة مقرر دون التقيد بالمتطلب السابق وفق الإجراء الأكاديمي المعتمد. يتضمن النموذج البيانات الأكاديمية الأساسية للطالب، والفصل الدراسي، والتخصص، والمعدل التراكمي، وعدد الساعات المتبقية للتخرج، إضافة إلى تاريخ تقديم الطلب. وتساعد هذه البيانات في تكوين صورة واضحة عن الوضع الأكاديمي للطالب عند دراسة طلب فك المتطلب. كما يتيح النموذج إدراج المقررات المطلوب فك متطلباتها، مع بيان رموز المقررات والشعب وعدد الساعات، بما يوضح بصورة دقيقة المقررات التي يتعلق بها الطلب. ويستكمل النموذج بتوقيع الطالب، بما يؤكد تقديمه للطلب واعتماده للبيانات المدونة فيه، كما يتطلب اعتماد المرشد الأكاديمي ومسجل القسم، مما يوضح الجهات التي تشارك في مراجعة الطلب واستكمال إجراءاته. ويعد النموذج أداة منظمة لتوثيق طلبات فك المتطلبات، ويساعد على جمع البيانات الأكاديمية والمعلومات الخاصة بالمقررات في نموذج موحد. كما يتيح للجهات المختصة مراجعة الطلب في ضوء البيانات المقدمة، وتوثيق الاعتمادات المطلوبة، وضوح الإجراء وسهولة الرجوع إلى الطلب عند الحاجة.